Zdarzenia niepożądane
w Zespole Wojewódzkich Przychodni
Specjalistycznych
Szanowni Państwo,
w trosce o bezpieczeństwo Pacjenta w naszej przychodni prowadzone jest monitorowanie zdarzeń niepożądanych .
Zdarzenia niepożądane są niestety nieuniknione . Jednakże zadaniem pracowników przychodni jest podejmowanie działań mających na celu identyfikowanie i eliminowanie ich przyczyn, aby móc uniknąć podobnych sytuacji w przyszłości.
Procedura zgłaszania zdarzeń niepożądanych powstałych w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych w Zespole Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach stanowi jeden z elementów wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem. Celem procedury jest:
- Poprawa bezpieczeństwa pacjenta;
- Wdrożenie do praktyki opracowanych rozwiązań, które miałyby wpływ na eliminację lub ograniczenie występowania zdarzeń niepożądanych;
- Poddanie dogłębnej analizie wystąpienia zdarzeń nieporządnych – ustalenie okoliczności i przyczyn.
Co to są zdarzenia niepożądane?
Zdarzenie niepożądane – zgodnie z art. 2 ust. 8 Ustawy z dnia 16 czerwca 2023 r. o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta (Dz.U. 2023 poz. 1692), jest to zdarzenie zaistniałe w trakcie udzielania lub w efekcie udzielenia bądź zaniechania udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, powodujące lub mogące spowodować negatywny skutek dla zdrowia lub życia pacjenta, w szczególności zgon, uszczerbek na zdrowiu lub rozstrój zdrowia, chorobę, zagrożenie życia, konieczność hospitalizacji albo jej przedłużenia, a także uszkodzenie ciała, lub rozstrój zdrowia płodu; nie stanowi zdarzenia niepożądanego zdarzenie, którego skutek jest przewidywanym skutkiem prawidłowo udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej.
Zdarzenia niepożądane to min:
4.1 Zdarzenia związane z produktem lub urządzeniem medycznym:
- brak/ograniczenie dostępności sprzętu mające wpływ na świadczenie medyczne i jego konsekwencje
- awaria sprzętu w czasie udzielania świadczenia medycznego
- błąd diagnozy związany z nieczytelnym panelem aparatu nieczytelny panel aparatu,
- Uszkodzenie ciała powstałe w wyniku wadliwego działania/użytkowania sprzętu
- inne.
4.2 Zdarzenia związane z organizacją pracy personelu medycznego:
- niewłaściwa klasyfikacja do zabiegu,
- mylna identyfikacja miejsca zabiegowego,
- uszkodzenie ciała w wyniku zastosowanej nieprawidłowej procedury lub nieprawidłowo zastosowanej procedury,
- inne.
4.3 Zdarzenia związane z leczeniem i farmakologią:
- błędna diagnoza z uwagi na: mylną interpretację wyników badań laboratoryjnych, mylny opis badań radiologicznych lub mylny opis badania histopatologicznego.
- zlecenie niewłaściwego zabiegu,
- zranienie albo zakłucie ostrymi narzędziami pacjenta lub personelu w trakcie wykonywania zabiegu, w skutek czego może wystąpić zakażenie krwiopochodne patogenami, a w efekcie choroba zakaźna i inwazyjna,
- nieprawidłowe wykonanie zabiegu medycznego,
- uszkodzenie ciała w wyniku procedury medycznej,
- pomyłka w podaniu leku, w tym:
– podanie niewłaściwego leku,
– błędne ustalenie dawki leku,
– błędna identyfikacja pacjenta,
– niewłaściwy czas podania leku,
– nieuzasadnione opóźnienie w podaniu leku,
– nieprawidłowa droga podania leku,
– nieprawidłowy sposób przygotowania leku (np. niewłaściwy rozpuszczalnik)
– zdarzenia związane z okresem ważności leku, - inne.
4.4 Zdarzenia związane z opieką nad pacjentem:
- mylna identyfikacja pacjenta,
- mylna identyfikacja procedury,
- niedostarczenie opieki lub opóźnienie w dostarczeniu opieki,
- sepsa,
- wstrząs anafilaktyczny związany z alergią,
- inne.
4.5 Zdarzenia związane z zdarzeniami niespodziewanymi:
- próba samobójcza,
- upadek pacjenta w przychodni,
- zgon pacjenta,
- uszkodzenie ciała pacjenta lub pracownika wskutek fizycznego ataku na terenie przychodni,
- inne.
4.6 Zdarzenia związane z nieprzestrzeganiem procedur:
- przeprowadzenie zabiegu bez podpisania świadomej zgody pacjenta na zabieg,
- udzielenie informacji medycznej osobie nieupoważnionej,
- inne.
4.7 Zdarzenia dotyczące organizacji pracy i zarządzania:
- brak normalizacji urządzeń, nazewnictwa, procedur, instalacji,
- dopuszczenie do pracy osób bez wymaganych uprawnień (bez prawa do wykonywania zawodu medycznego),
- niewystarczająca ilość personelu,
- niska jakość doboru personelu,
- niewłaściwe planowanie pracy (nadgodziny, dopuszczenie do pracy pracownika pracującego w kilku miejscach – bez zachowania odpoczynku dobowego),
- nieumiejętność wprowadzenia pracy zespołowej,
- nieprawidłowa komunikacja,
- inne.
Sposób zgłaszania zdarzeń niepożądanych
1. Zdarzenie niepożądane może być zgłoszone przez:
- personel medyczny i pracowników niemedycznych, niezwłocznie po zaistnieniu lub stwierdzeniu zdarzenia niepożądanego;
- świadków zdarzenia niepożądanego;
- pacjentów, rodziny pacjentów, opiekunów.
2. Sposób zgłaszania:
- bezpośrednie, ustne skierowane do Osoby Odpowiedzialnej zajmującej się zdarzeniami niepożądanymi, ma ona obowiązek wypełnienia karty zgłoszenia zdarzenia niepożądanego lub przekazania takiego formularza karty osobie zgłaszającej, do wypełnienia;
- na formularzu papierowym karty zdarzenia niepożądanego, udostępnionego w rejestracjach Zespołu lub pobranego ze strony internetowej www.zwps.pl;
- Zgłoszenia pisemne należy umieścić w skrzynce „Ankieta satysfakcji”, która znajduje się na każdej rejestracji w Zespole lub przesłać na adres:
- Przesłania informacji o zdarzeniu niepożądanym lub karty zgłoszenia na adres e-mail: organizacyjny@zwps.pl w przypadku braku karty zgłoszenia osoba zgłaszająca otrzyma ją w informacji zwrotnej z prośbą o jej uzupełnienie.
„Zespół Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach,
ul. Powstańców 31, 40-038 Katowice”
3. Osobą odpowiedzialną za przyjmowanie kart zgłoszeń, o której mowa w pkt. 2a) to: Kierownik Działu Organizacyjnego, pokój 326, numer kontaktowy (32) 343-41-12
4. Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego jest traktowane jako:
- niezależne z rejestrem skarg , wniosków i zażaleń pacjentów;
- całkowicie poufne;
- nie służy identyfikacji pacjenta i personelu;
- nie służy stygmatyzacji personelu;
- zawsze łączy się z analizą i szukaniem przyczyn;
- inicjuje działania naprawcze.